גישת התערבות ה Cog-Fun הינה גישה אקולוגית מבוססת עיסוק שפותחה במטרה לקדם איכות חיים והשתתפות בתפקידי חיים של אנשים עם ADHD. התערבות Cog-Fun פונה לחסמים הקוגניטיביים, הרגשיים והסביבתיים כפי שבאים לידי ביטוי בהקשר העיסוקי. כשלצד קידום איכות החיים וההשתתפות, גישת Cog-Fun שואפת לקדם ולטפח אצל אדם עם ADHD את היכולת לפתח זהות עיסוקית חיובית ולנהל את בריאותו במהלך חייו.
בפנייה אל החסמים הביו-פסיכו-סוציאליים המורכבים, המעכבים את השגת איכות החיים וההשתתפות הרצויה/נחשקת, הגישה עושה שימוש ב-4 ערוצי שינוי מרכזיים, השאובים מעקרונות הלקוחים מעולם השיקום הקוגניטיבי והפסיכיאטרי בריפוי בעיסוק:
- למידה מטה- קוגניטיבית (Metacognitive learning)
- תמיכות סביבה (Environmental supports)
- הערכה והתערבות מבוססת עיסוק (Occupational centered assessments and interventions)
- מעורבות חיובית (Positive engagement)
למידה מטה-קוגניטיבית (Metacognitive learning)
ערוץ השינוי של למידה מטה-קוגניטיבית מתמקד בקידות מודעות עצמית וקידום רכישת אסטרטגיות ניהוליות, על מנת לגשר על הפער בין דרישות משימה לליקויים בתפקודים הניהוליים הייחודים לפרט. מרכיב זה נשען על גישת הטיפול הרב הקשרית של Toglia (2011). סקירה עדכנית של מחקרים איכותניים אודות הניהול והתמודדות של אנשים מבוגרים עם ADHD תומכת במועילות של מודעות ואסטרטגיות מפצות כגון תמיכות חיצוניות, עוגנים ושיטות ארגון. הממצאים קשרו בין מודעות עצמית ושימוש באסטרטגיות לשיפור תפקודי במבוגרים עם ADHD והראו גם ששימוש באסטרטגיות במהלך הילדות ניבא המשך שימוש באסטרטגיות בבגרות (Bjerum, Pedersen, & Larsen, 2017; Kysow, Park, & Johnston, 2017).
גישת ה- Cog-Fun שמה דגש רב על קידום גורמים אלה באמצעות תהליכים חוזרים ונשנים של גילוי מונחה ומודעות לדרישות משימה, גורמים בסביבה/הקשר, יעילות של אסטרטגיות, עוצמות של הפרט, וזיהוי הקשיים האקזקוטיביים. אלו נעשים בהדרגה באמצעות ניטור התנסויות בזמן אמת תוך רפלקציה עצמית ומשוב חיצוני מובנה. תהליכי רפלקציה אלה נתמכים גם באמצעות כלי ה- OPEA (Occupational Performance Experience Analysis) שפותח על ידי מאיר, פישר ושות, 2016. בתהליך של למידה מטה-קוגניטיבית בתוך טיפול כוללני, מושם דגש רב על איזון בין אסטרטגיות פנימיות שמצריכות משאבים רבים אל מול אסטרטגיות חיצוניות שרותמות משאבים סביבתיים.
האסטרטגיה הפנימית "לעצור ו....." הינה קריטית למעבר בין אופנות תגובתית אוטומטית לכיוון התחלת תהליך והתנהגות מכווני מטרה. תהליך זה הינו מאומץ ומצריך משאבים פנימיים, אולם הינו הכרחי ומודגש בכל קבוצות הגילאים. אסטרטגיות חיצוניות עשויות לכלול רשימות, תזכורות, נטרול מסיחים, וארגון אספקטים בסביבה הפיזית והאנושית של הפרט. רכיב זה כולל למידה ושכלול של מיומנויות ואסטרטגיות בינאישיות ומיומנויות של סינגור עצמי. לצד אלה נעשה שימוש בערוץ הפסיכו –חינוכי, בו ישנה פניה לקידום מודעות אינטלקטואלית באמצעות למידה משותפת אודות אבחנה של ADHD , שמקורה בשונות ביולוגית הבאה לידי ביטוי, בין היתר, בליקויים בתפקודים הניהוליים וכיצד קשיים אלה באים לידי ביטוי בחיי הפרט. באמצעות למידה זו משרטטים את הפרופיל הייחודי לפרט. תהליך למידה זה, באופן אידיאלי, נעשה בשיתוף עם גורם רפואי, על מנת לקדם את ניהול מצב הבריאות הנ"ל יחד עם תמיכה תרופתית.
תהליך הלמידה נעשה באמצעות סיכום הנלמד עם המטופל בסוף כל פגישה טיפולית בפורמט מובנה. סיכום זה כולל: מה למדתי על עצמי, מה היו דרישות המשימה, מה היו הגורמים בסביבה ובאילו אסטרטגיות נעשה שימוש על מנת לתמוך בביצוע העיסוקי. תהליך מטה-קוגניטיבי זה מהווה את התשתית לקביעת מטרה עתידית שבה ייעשה שימוש באסטרטגיות שנרכשו, בהבנת וניתוח דרישות משימה, ורתימת העוצמות של הפרט לצד ניטור קשייו.
בשל הליקויים במודעות אצל אנשים עם ADHD, הצבת מטרה תפקודית תהיה אפקטיבית יותר אם היא תצמח מהידע המטה-קוגניטיבי המתהווה אצל הלקוח. לכן, סיכום פגישה טיפולית מסתיים ב "מיני-מטרות" (mini-goals), שהינם תרגילים קטנים המקשרים בין ידע אסטרטגי חדש שנלמד, להקשר עיסוקי (למשל, אני אעצור ואקח נשימה עמוקה לפני שאני נכנס הביתה בסוף יום עבודה). הלמידה המטה-קוגניטיבית מותאמת לרמה ההתפתחותית כשבקרב ילדים יש שימוש במספר מצומצם של אסטרטגיות ניהוליות (למשל, "לעצור", "לבדוק", "לגייס מאמץ", "לתכנן", "מר רוגע", "להיות חבר"), ושימוש נרחב באסטרטגיות הן במגוון והן במורכבות כגון ניטור ודיווח, סינגור עצמי וחברתי וכדומה למתבגרים ומבוגרים.
תמיכות סביבתיות/שימוש בעוגנים (Environmental Supports/Implementation Anchors)
התאמות סביבה מתייחסות לתמיכות ולהתאמות המסופקות על ידי גורמים מחוץ לאינדיבידואל, במטרה לאפשר השתתפות, והן יכולות להיות מומשגות כשימוש בעוגנים בתוך הקשר מסויים. שימוש הפרט באסטרטגיות אינו מספיק על מנת לאפשר השתתפות מלאה בתפקידי חיים וההתאמות מנוסחות כמשאבים נוספים הנדרשים על מנת לגשר על פער בין משאבי הפרט עצמו לבין דרישות משימה ותפקיד. התמיכות כוללות את הסביבה הטמפורלית, הפיסית והרגשית (כגון, יצירת שגרות, הפחתת מסיחים, שינוי מהאשמה עצמית לתובנה ושימוש בחמלה); מתן רמזים על מנת לתמוך בתפקוד; או שינוי משימה ו/או דרישותיה. אופי התמיכות משתנה עם ההתפתחות. אצל ילדים, תפקיד ההורה הינו מרכזי במתן תמיכות בסביבות מאתגרות על מנת לקדם תפקוד. ההורה מונחה ליצור אתגרים במידה המותאמת לילד (just right challenge) על מנת שיחווה מסוגלות עצמית בשימוש באסטרטגיות שזה עתה רכש בדרך להשגת מטרות משמעותיות עבורו (למשל לעודד את הילד לעצור ולבדוק את רשימת הפריטים למסיבה לפני עזיבת החנות). ככל שהלקוח הולך ומתבגר, כך רמת התמיכה יורדת, ומושם דגש רב יותר על ניהול עצמי כמו גם על ניהול האדם את המשאבים החיצוניים העומדים לרשותו. הורים ואנשים משמעותיים אחרים לפרט מקבלים עידוד לעשות שימוש מוצהר בשפה ניהולית כגון: "בא נעצור ונחשוב. מה קורה פה?"; "עצור. איך אתה מרגיש עם זה?"; "חשוב. מה האפשרויות שלך?"; "האם זה משרת אותך? עובד לך?". בנוסף, האנשים המקורבים/משמעותיים לפרט מונחים לייחס את הקשיים לליקויים בתפקודים הניהוליים, למצוא את העוצמות והמשאבים של הפרט, ולהציב ציפיות ריאליות.
הערכה והתערבות מבוססת עיסוק (Occupation-Centered assessment and intervention)
בגישת ה Cog-Fun העיסוק הינו מרכזי, והעשייה בזמן ההתערבות ובעת ההערכה מקושרת לעיסוקים (Fisher, 2014). ההערכה הינה מבוססת עיסוק ונעשית באמצעות ניתוח של איכות הביצוע העיסוקי והביטוי של תפקודי הניהול ביום יום. ההתערבות הינה מבוססת עיסוק גם כן ומאפשרת למידה אפקטיבית באמצעות מעורבות בעיסוקים כגון משחק, סימולציות על ADL ורפלקציה מובנית באמצעות תבנית OPEA. גילוי המשאבים נעשה תוך כדי ביצוע פעילויות אלה שהינן גם מהנות/בעלות משמעות לפרט וגם פונקציונליות. למידה מבוססת פעילות רותמת את המודעות בזמן אמת ואז באופן מוצהר מועברת למטרות עיסוקיות, מהקשר ספציפי להקשרים מרובים. ב- Cog-Fun ביצוע מבוסס עיסוק משתקף באמצעות הקישור בין האסטרטגיות הנרכשות בטיפול ל"מיני-מטרות" עיסוקיות. איזון עיסוקי וניהול בריאות הינם יעדים מוצהרים בהתערבות. יש חתירה לקדם איזון ורווחה אישית על ידי ניתוח וחקר של עיסוקים המסבים ומשמרים הנאה ויצרנות(Alter, 2015). בחינת תמידית של הממדים הללו מסייעת בהבנת האיזון העיסוקי או העדרו. בהינתן ההבנה כי ישנה מעורבות תמידית של תהליכים מאומצים הקשורים בלקות הכרונית בתפקודים ניהוליים, חשוב מאוד לקחת גורמים אלה בחשבון. שכיח מאוד למצוא אנשים עם ADHD שמשקיעים את כל המשאבים שלהם בממד של היצרנות ומזניחים את התחזוקה העצמית ואת ממד ההנאה, שבאופן פרדוקסאלי פוגם בהמשך בממד היצרנות.
מעורבות חיובית (Positive Engagement)
המעורבות החיובית בטיפול הינה קשה להגדרה, אולם היא מייצגת ב Cog-Fun ערוץ שינוי מהותי בהתערבות בקרב אנשים עם ADHD. בהתבסס על מודלים של עיסוק אנושי ומודל ההחלמה בבריאות הנפש (Ennals & Fossey, 2009; Kielhofner, 2008; Mueser,et al, 2006). הערוץ הזה מכוון לקידום הזהות העיסוקית החיובית, כולל חקר הרצייה- תחומי העניין וההנאה לצד קידום תחושה של ערך עצמי (האמונה של הפרט ביכולתו להגשים את מטרותיו הקשורות למשמעות אישית). אנו מנסים להשיג זאת באמצעות מערכת יחסים טיפולית המערבת קבלה, העצמה, חיבור, הנאה, וענין של הלקוח, לצד פניה לאמונות השליליות שלו באמצעות למידה של חמלה עצמית שמהווה מרכיב חיוני בתהליך הזה (Neff & Faso, 2015).
לחיות עם מצב בריאות כרוני יכול להיות מתיש. בשל דרישה תמידית לשימוש במשאבים על מנת לפצות על הליקויים ולנהל תפקידי חיים. לכן, למידה מטה-קוגניטיבית המצריכה גיוס מאמצים, חייבת להיות מאוזנת על ידי תמיכה בתוך מערך טיפולי חיובי. בטיפול בילד הדבר נעשה על ידי תהליך ממוקד משפחה במערכת טריאדית- מטפל-ילד-הורה, בניסיון לתמוך ולהעצים כל צד בטריאדה. בהתערבות עם מתבגרים ומבוגרים התמיכה וההעצמה נעשית בצורה פרטנית עם המתבגר או המבוגר. ישנו ניסיון לתמוך גם ב Care Giver – הורה של המתבגר או בן/בת זוג. ממודל הקשר הטיפולי המכוון (Intentional Relationship Model-IRM, Taylor, 2008) הושאלו עקרונות של שימוש מכוון ומודע בעצמי כמטפל עם חשיבה קלינית. נעשה שימוש מוכוון וגמיש בסגנונות התקשרות טיפולית (סגנון מעודד, אמפטי, שיתופי, פתרון בעיות, הוראתי וסינגור) על פי צרכי הלקוח, על מנת לקדם מעורבות חיובית בטיפול.
לסיכום: מודל ה Cog-Fun הינו מודל אינטגרטיבי הפונה לערוצי שינוי מרכזיים השאובים ממודלים מרכזיים בריפוי בעיסוק. מודלים אלה ניזונים מתוך עולם הידע אודות קשר טיפולי, רצייה ועיסוק אנושי וגישות לשיקום אנשים עם מגבלה קוגניטיבית ומודלים לשיקום פסיכיאטרי בריפוי בעיסוק: מכאן שערוצי השינוי יכוונו ל:
- יצירת סביבה טיפולית חיובית ממוקדת משפחה - סביבה טיפולית זו מושגת באמצעות שימוש מודע בעצמי, חשיבה בינאישית, תקשורת תרפויטית ומיקוד במשפחה ומבוססת על מודל הקשר המכוון The Intentional Relationship Model (Taylor, 2008)
- התערבות מכוונת למערכת הרצייה של הילד ומשפחתו - מודל העיסוק האנושי Model of Human Occupation המדגיש את מרכזיות מערכת הרצייה (עניין, הנאה ומסוגלות) (Kielhofner, 2008) וטיפוח זהות עיסוקית מסתגלת וחיובית.
- התערבות בקשיים התפקודיים על רקע חסמים בתפקודים ניהוליים
- פיתוח מודעות מסתגלת ומחלימה ורכישת אסטרטגיות ניהוליות. תהליך למידה מטה-קוגניטיבי זה מבוסס על גישת טיפול רב הקשרית בשיקום קוגניטיבי Multi-context Treatment Approach Toglia, 2011)) ומורכבת מכמה שלבים. בשלב הראשון הילד חווה את הצורך בשימוש באסטרטגיה הניהולית, ומשתמש בה במגוון רחב של פעילויות (לדוגמא: תרגול הצורך בעיכוב תגובה מבוסס על אסטרטגיית "עצור" אשר מתורגלת במשחק ריצה ועצירה כדוגמת "דג
מלוח"). לאחר מכן, הילד נותן שם לאסטרטגיה ויוצר סמל מוחשי (לדוגמא: הסמלה ויזואלית, אודיטורית ו/או תנועתית-חושית של מושג ה-"עצור") שמועבר למגוון פעילויות והקשרים בקליניקה ובבית. אסטרטגיות ניהוליות אלה מתורגלות עם הילד וההורה ומועברות בהמשך למטרות תפקודיות. הפעילויות המשחקיות והמטרות העיסוקיות מכוונות להיות מהנות ולגייס משאבים מוטיבציוניים וקוגניטיביים לביצוע התנהגות מכוונת מטרה. תהליך הלמידה המטה-קוגניטיבי משלב בתוכו תהליכים הדרגתיים של פיתוח מודעות עצמית: התפתחות הדרגתית של מודעות לצורך בשימוש באסטרטגיות במהלך ובהקשר לביצוע העיסוקי Online awareness, ושל מודעות עצמית אינטלקטואלית Intellectual awareness לעוצמות ואתגרים. מודעות עצמית מקדמת ואדפטיבית adaptive היא זו המאפשרת מסוגלות אסטרטגית עיסוקית, ובתוך כך ההשתתפות בעיסוקים משמעותיים (להבדיל ממודעות בלתי מסתגלת שעלולה לגרום לירידה במסוגלות עצמית ומגבילה השתתפות).
* חשוב לזכור- מטרת רכישת האסטרטגיות הינה לקדם מסוגלות עצמית בביצוע עיסוקי. בכדי שאסטרטגיות אלה יופנמו, עליהן להוות חלק מההקשר העיסוקי של הילד ומ"השפה" שלו, עליהן להיות מוקנות באמצעות פעילויות מהנות וכן להוות חוויה אשר כדאי להתאמץ בעבורה. פעילויות אלה יכוונו לעולמו של הילד ולמשהו שהוא מתעניין בו, חשוב ומשמעותי עבורו. יש לזכור- תהליך הרכישה של האסטרטגיות הניהוליות הינו תהליך מאומץ, ולפיכך נדרש תהליך טיפולי המקדם מסוגלות, בו המשפחה מתווכת שפה וכלים אלה וכן מספקת התאמות סביבתיות.
- התאמות סביבה, עוגנים ומשאבים בסביבה ולמידה תפקודית. מרכיב זה מבוסס על הגישה הנוירו- תפקודית בשיקום קוגניטיבי Neuro-functional Approach (Guiles, 2011) המבוססת על למידה התנהגותית, משאבים סביבתיים, והפחתת תסכול במהלך תהליך הלמידה. מטרת יישומים אלו היא לקדם מוטיבציה ומסוגלות עצמית בפרק זמן קצר, בכדי לתמוך במידת הצורך בלמידה המטהקוגניטיבית שהינה תהליך מאומץ יותר.
במעבדה לשיקום נוירו-קוגניטיבי בהקשר פותחו 3 פרוטוקולים של התערבות Cog-Fun לאורך החיים:Cog-Fun לילדים, Teen Cog-Fun חמתבגרים בגילאי 13-18 ו- Cog-Fun A למבוגרים מגילאי 18. על אף העקרונות המשותפים להתערבות ה-Cog-Fun, ישנם היבטים ייחודיים לכל פרוטוקול על פי קבוצת הגיל.
לסיכום, ההתערבות בריפוי בעיסוק בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים עם ADHD פונה להשלכות הנרחבות של ההפרעה מתוך פרדיגמה של אדם-עיסוק-סביבה, המתייחסת לחסמים ביו-פסיכו-סוציאלים להשתתפות, איכות חיים ורווחה. Cog-Fun הינה התערבות ממוקדת עיסוק, ממוקדת לקוח ומשפחה הפונה לקשיים הקוגניטיביים והרגשיים של ילדים, מתבגרים ומבוגרים עם ADHD. הערוצים ליצירת השיפור בתפקוד ואיכות החיים הנם דרך הקשר הטיפולי עם הילד והוריו, דרך למידה מטהקוגניטיבית, דרך למידה תפקודית והתאמת סביבה. גישה זו נחקרה ונתמכת ראיות מחקר.
(Hahn-Markowitz, Berger, Manor, & Maeir, 2016; Hahn-Markowitz, Berger, Manor, & Maeir, 2017a; Hahn-Markowitz, Berger, Manor, & Maeir, 2017b; Hahn-Markowitz, Berger, Manor, & Maeir, 2018; Hahn-Markowitz, Manor, & Maeir, 2011; Maeir, Fisher, Traub Bar-Ilan, Boaz, Berger, & Landau, 2014; Maeir, Hahn-Markowitz, Fisher,& Traub Bar-Ilan, 2014).
פרסומים
Hahn-Markowitz, J., Berger, I., Manor, I., & Maeir, A. (2020). Efficacy of cognitive-functional (Cog-Fun) occupational therapy intervention among children with ADHD: An RCT. Journal of attention disorders, 24(5), 655-666.
Hahn-Markowitz, J., Berger, I., Manor, I., & Maeir, A. (2018). Cognitive-functional (Cog-Fun) dyadic intervention for children with ADHD and their parents: Impact on parenting self-efficacy. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 38(4), 444-456.
Hahn-Markowitz, J., Berger, I., Manor, I., & Maeir, A. (2017). Impact of the Cognitive–Functional (Cog–Fun) intervention on executive functions and participation among children with attention deficit hyperactivity disorder: A randomized control study. The American Journal of Occupational Therapy, 71(5), 7105220010p1-7105220010p9.
Rosenberg, L., Maeir, A., Yochman, A., Dahan, I., & Hirsch, I. (2015). Effectiveness of a cognitive–Functional group intervention among preschoolers with attention deficit hyperactivity disorder: A pilot study. The American Journal of Occupational Therapy, 69(3), 6903220040p1-6903220040p8.
Maeir, A., Fisher, O., Bar-Ilan, R. T., Boas, N., Berger, I., & Landau, Y. E. (2014). Effectiveness of Cognitive–Functional (Cog–Fun) occupational therapy intervention for young children with attention deficit hyperactivity disorder: A controlled study. The American Journal of Occupational Therapy, 68(3), 260-267.
Traub Bar-Ilan, R. (2014). Cognitive Functional (Cog-Fun) intervention for children with ADHD: Theory and practice. In I. Berger & A. Maeir (Eds.), ADHD- A transparent impairment, clinical, daily-life and research aspects in diverse populations. New York: Nova science publishers
Cermak, S. A., & Maeir, A. (2011). Cognitive rehabilitation of children and adults with attention deficit hyperactivity disorder. In Cognition, Occupation, and Participation across the Lifespan: Neuroscience Perspectives (pp. 195-204). AOTA Press.
Hahn-Markowitz, J., Manor, I., & Maeir, A. (2011). Effectiveness of Cognitive–Functional (Cog–Fun) intervention with children with attention deficit hyperactivity disorder: A pilot study. The American journal of occupational therapy, 65(4), 384-392.
Maeir, A. (2011). Cognitive Rehabilitation of Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. In N. Katz (Ed.), Cognition, Occupation, and Participation Across the Life Span: Neuroscience, Neurorehabilitation, and Models of Intervention in Occupational Therapy, 3rd Edition. (pp. 249-276). Bethesda MD: AOTA
